CHIRURGIA

LA SPALLA

ANATOMIA

La spalla è l’articolazione che congiunge l’arto superiore al tronco. Chiamata anche articolazione scapolo-omerale, è formata dalla scapola – più precisamente dalla sua componente articolare, glena – che si articola con la testa dell’omero. È caratterizzata da una grande mobilità e la sua stabilità è garantita da un complesso equilibrio di forze generate da tendini, muscoli e componenti capsulo-legamentose che mantengono la testa dell’omero ben centrata sulla glena durante tutti i movimenti del braccio.

È facile capire, quindi, come questa libertà di movimento sia il punto forte, ma allo stesso tempo il punto debole dell’articolazione che può essere vittima di patologie e infortuni (lussazioni, lesione della cuffia dei rotatori,    degenerazione artrosica, ecc..). È sufficiente che una delle strutture sopraelencate si lesioni, per destabilizzare quell’equilibrio di forze di cui si parlava e favorire l’instaurarsi di patologie più o meno gravi.

Più nello specifico l’articolazione della spalla è formata da (Figura 1):

  • Testa dell’omero
  • Scapola con la sua parte articolare chiamata glena
  • Cercine: ce ricopre il contorno della glena aumentandone la superficie articolare
  • Legamenti Gleno omerali (che collegano la glena all’omero)
  • Capsula articolare, che avvolge l’articolazione gleno-omerale
spalla ortopedia carlo damioli
Figura 1

LA CUFFIA DEI ROTATORI

La cuffia dei rotatori è un complesso muscolo tendineo costituito da 4 muscoli e dai rispettivi tendini: quesrti ultimi, avvolgendo come una cuffia la testa dell’omero, permettono i movimenti rotatori della spalla.

Questi 4 muscoli sono (Figura 2) :

  • sovraspinato
  • sottospinato
  • sottoscapolare
  • piccolo rotondo

Il tendine del sovraspinato è quello che più frequentemente va incontro a lesioni. Un tendine che non fa parte della cuffia dei rotatori, ma che è in stretto contatto con loro e con la articolazione gleno-omerale, è il tendine del capo lungo del bicipite brachiale.

dettaglio spalla carlo damioli chirurgo ortopedico
Figura 2

Il suo decorso lo porta, nella parte più prossimale (cioè più in alto) a entrare in articolazione e a inserirsi sul cercine glenoideo. Spesso è soggetto a infiammazioni, tendiniti e a lesioni con associata sintomatologia dolorosa.

CARTILAGINE ARTICOLARE

La cartilagine articolare è un tessuto connettivo che ricopre i capi ossei di una articolazione e permette a questi di scorrere gli uni sugli altri in modo più fluido riducendo al minimo gli attriti. È un tessuto avascolarizzato e i condrociti (le cellule che formano la cartilagine) trovano nutrimento
da liquido sinoviale che riempie la cavità articolare. Macroscopicamente l’articolazione sana si presenta come un materiale di colore bianco, liscio e resistente. Col tempo lo spessore della cartilagine può ridursi fino alla scomparsa mettendo a nudo zone di osso sottostante (chiamato
subcondrale) in un quadro patologico chiamato artrosi.

PATOLOGIE E TRATTAMENTI

CHIRURGIA ARTROSCOPICA DI SPALLA

L’artroscopia è stata una vera rivoluzione nella chirurgia della spalla e del ginocchio: questa tecnica permette di eseguire interventi con una minima invasività, senza necessità di esposizioni delle articolazioni. Nata agli inizi del XX secolo ha avuto una grande evoluzione a partire dagli anni ’80, fino ad arrivare alla sofisticata strumentazione artroscopica moderna.

L’artroscopio è costituito da un’ottica collegata a una telecamera che una volta inserito nell’articolazione – attraverso una piccolissima incisione di circa 1 cm – permette di vedere chiaramente tutte le strutture articolari: glenoide, cercine, capo lungo bicipitale, complesso capsulo legamentoso, cartilagini articolari, ecc… e quindi svolgere interventi che una volta risultavano indaginosi e richiedevano incisioni voluminosee artrotomia. Pensiamo alla capsulopolastica, alla riparazione tendinea e decompressioni subacromiali.

Le complicanze intraoperatorie sono molto ridotte rispetto a interventi in “open” e il decorso post-operatorio è più veloce e confortevole per il paziente, che generalmente può essere dimesso il giorno successivo all’intervento chirurgico.

LESIONE DELLA CUFFIA DEI ROTATORI

Significa una rottura di uno o più tendini che la compongono: il più interessato è sicuramente il tendine sovraspinato (Figura 3), ma non di rado si riscontrano lesioni anche a carico del sottospinato e del sottoscapolare e, più raramente, del piccolo rotondo. È una patologia con una incidenza maggiore sopra i 50 anni, a causa dell’usura progressiva a cui il tendine va incontro e, quindi, a una sua minor resistenza alle sollecitazioni, con lesioni di cuffia causate anche da traumi a bassissima energia. Spesso questo quadro si associa a un altro quadro patologico, chiamato “conflitto sub acromiale, dove i tendine si indeboliscono a causa del continuo attrito degli stessi contro l’acromion.

In pazienti più giovani è generalmente richiesto un trauma di maggior entità per poter provocare una lesione tendinea.

dettaglio spalla carlo damioli

Figura 3

Generalmente il primo sintomo è il dolore, di solito riferito lateralemente alla spalla, lungo il deltoide. A volte insorge dopo un trauma, a volte si instaura progressivamente e il paziente non sa stabilire con esattezza quando sia iniziato. Il dolore può essere molto intenso, soprattutto notturno provocando risvegli continui. Col tempo una buona percentuale di lesioni diventano paucisintomatiche o addirittura asintomatiche, ma aumenta l’impotenza funzionale: cioè la perdita di forza e della funzionalità del braccio. Questo accade quando la lesione è talmente ampia da compromettere la funzione del tendine.

No. La scelta viene affidata al chirurgo ortopedico che prende in considerazione il tipo di lesione, l’entità del danno, l’età e la richiesta funzionale del paziente, la presenza di patologie associate.

È un trattamento che io eseguo in artroscopia e consiste nel riportare il tendine nella sua iniziale posizione attraverso l’utilizzo di piccole viti metalliche e dei fili che servono per imbastire e chiudere la lesione tendinea (Figura 4). In caso di lesioni molto estese con retrazione dei monconi tendinei, non è possibile eseguire una riparazioneanatomica (cioè nella posizione originale): in questi casi si può tentare una riparazione funzionale, cioè riparando la lesione per quanto possibile cercando di dare un più elevato grado funzionale possibile.

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Figura 4